Appendice 2 à l'annexe B - Indications à fournir dans l'ordre collectif de débit
Nom et adresse de l'usager:
Numéro du compte courant de I'usager:
Numéro de la disquette:
Date de création de la disquette:
Nombre de taxes dont le compte doit être débité:
Somme totale des paiements en euro:
Somme des numéros de dépôt:
Demande d'envoi immédiat d'un imprimé supplémentaire faisant état des taxes prélevées:
Oui/Non
Personne à contacter le cas échéant:
- Nom
- Numéro de téléphone
- Numéro de télex
- Numéro de téléfax
Ordre collectif de débit par disquette
Lieu
Date
Signature